Pin
Send
Share
Send


Сарғаю, деп те аталады жұмбақ, қандағы өт пигмент билирубинінің жоғарылауы (гипербилирубинемия) нәтижесінде адамның терісінің сарғайған түсі, көздің ақтары (склераның үстіндегі конъюнктивалық мембраналар) және басқа да шырышты қабаттар. . Бұл гипербилирубинемия кейіннен жасушадан тыс сұйықтықтардағы билирубин деңгейінің жоғарылауына әкеледі.

Сарғаю - бұл ауру емес, керісінше билирубин метаболизмінің қалыпты физиологиялық жолымен жүретін патологиялық процестердің белгісі. Билирубин - өт құрамдас бөлігі, ол бауырда жасалады және ас қорыту процесінде маңызды. Өттің сарғыш түсі билирубиннен шығады. Сарғаю себептерін үш категорияға бөлуге болады: жағдай бауырға қатысты басталатын жерге байланысты: бауырға дейінгі (бауыр алдында), бауыр (бауырда) және бауырдан кейінгі (бауырдан кейінгі).

Сарғаю - бұл дененің қалыпты үйлесімділігі бұзылатын негізгі белгі. Жаңа туылған нәрестелерде, әдетте, зиянсыз, дегенмен, егер билирубин деңгейі тым жоғарыласа, ол ауыр болып қалуы мүмкін. Сарғаюдың басқа көптеген себептері бар, мысалы, безгек, белгілі бір дәрілердің жанама әсерлері, гепатит, цирроз, Гилберт синдромы сияқты тұқым қуалайтын аурулар, өт тас ауруы және басқалар. Сарғаю науқас пен дәрігерге шешілуге ​​тиісті негізгі проблема бар екенін тануға мүмкіндік береді.

Сарғаю француз сөзінен шыққан маусым, сары дегенді білдіреді.

Шолу

Бауыр жеткіліксіздігі бар ер адамдағы сарғаю

Бауыр әртүрлі метаболикалық процестерді біріктіретін маңызды бақылау орталығы ретінде қызмет етеді. Ішекте сіңірілген қосылыстардың көпшілігі бауыр арқылы өтеді. Бауыр сонымен қатар қанда жиналатын химиялық заттарды өңдейді. Бауыр химиялық қалдықтарды және басқа улы заттарды өңдейді және оларды шығарады, қанның ұю факторларын синтездеуге қатысады және тозған қызыл қан жасушаларының жойылуын үйлестіреді.

Бауырдың маңызды функцияларының бірі - өт секрециясы, липидтердің ас қорытуына көмектесетін сілтілі қосылыс. Өт - бұл қалың, жасыл-сары сілтілі сұйықтық, ол майларды, негізінен триглицеридтерді моноглицеридтер мен май қышқылдарына бөліп ас қорытуға көмектеседі. Өт, сонымен қатар майда еритін дәрумендерді сіңіруде және бауырда өтпен шығарылатын және нәжіспен жойылатын қалдықтарды жоюда өте маңызды. Бос холестеринді жоюдың негізгі жолы өт жолымен секреция болып табылады.

Өт гемоглобинді ыдырату өнімі билирубинді шығаратын бағыт болып табылады, ол өтке сарғыш түс береді. Билирубин - бұл қалыпты гем катаболизмінің ыдырау өнімі. Геме эритроциттердің негізгі компоненті болып табылатын гемоглобиннен түзіледі. Билирубин белгілі бір ауруларда жоғарылайды. Ол көгерудің сары түсіне және сарғаюдағы сары түстің түсуіне жауап береді.

Әдетте, плазмадағы билирубин концентрациясы 1,5 мг / дл-ден асып кетеді, бұл түсі оңай көрінуі үшін әдеттегіден шамамен 0,5 мг / дл құрайды (Дютон мен Холл 2005).

Сарғаю кезінде билирубин деңгейі жоғарылаған сайын түс өзгеретін алғашқы тіндердің бірі - бұл көздің конъюнктивасы, кейде бұл склеральды сіріңке деп аталады. Алайда, склераның өздері «іріңді» емес (өт пигментімен ластанған), керісінше, оларды қабаттайтын конъюнктивалық мембраналар. «Көздің ақтығының» сарғаюы конъюнктивалық icterus-ке сәйкес келеді. Оң жақта фотографиялық суретті қараңыз.

Қалыпты физиология

Сарғаюдың нәтижесін түсіну үшін сарғаюдың әсерін тудыратын қалыпты патологиялық процестерді түсіну пайдалы.

Бауыр алдындағы іс-шаралар

Эритроциттер өмірінің шамамен 120 күнін аяқтаған кезде немесе зақымдалған кезде мембраналары сынғыш болып, жыртылуға бейім болады. Әрбір қызыл қан жасушасы ретикулоэндотелиальды жүйемен өтетіндіктен, оның мембранасы бұған мүмкіндік беретін жеткілікті нәзік болған кезде оның жасушалық мембранасы бұзылады. Гемоглобинді қоса жасушалық мазмұн кейіннен қанда шығарылады. Гемоглобин макрофагтармен фагоциттелген және оның гем және глобин бөліктеріне бөлінген. Глобин бөлігі, ақуыз, аминқышқылдарына айналады және сарғаюда бұдан әрі рөл атқармайды.

Содан кейін екі реакция гем молекуласымен жүреді. Алғашқы тотығу реакциясы микросомальды ферментті гем оксигеназамен катализденеді және биливердин (жасыл түсті пигмент), темір және көміртегі тотығына әкеледі. Келесі кезең - биливердинді цитозолды биливердин редуктазы ферменті арқылы билирубин деп аталатын сары түсті тетрапирол пигментіне дейін төмендету. Бұл билирубин «байланыспаған», «бос» немесе «жанама» билирубин. Күніне шамамен 1 миллиграмм билирубин өндіріледі (Пашанкар және Шрайбер 2001). Бұл билирубиннің көп бөлігі жаңа сипатталған процесте мерзімі өткен қызыл қан жасушаларынан гемнің бөлінуіне байланысты. Алайда шамамен 20 пайызы гемнің басқа көздерінен, соның ішінде тиімсіз эритропоэз, бұлшықет миоглобині және цитохромдар сияқты құрамында гемі ​​бар басқа ақуыздардың ыдырауынан тұрады (Пашанкар және Шрайбер 2001).

Бауыр аурулары

Сүзілмеген билирубин содан кейін бауыр арқылы қанға өтеді. Бұл билирубин ерімейтіндіктен, ол сарысулық альбуминге байланған қан арқылы тасымалданады. Бауырға түскеннен кейін ол суда еритін болу үшін глюкурон қышқылымен (билирубин диглюкуронидін қалыптастыру немесе жай «коньюгентацияланған билирубин») біріктіріледі. Реакция UDP-глюкуронидті трансфераза ферментімен катализденеді.

Бұл конъюгирленген билирубин бауырдан өт жолымен және өт шығару жолымен бөлінеді. Ішек бактериялары билирубинді уробилиногенге айналдырады. Осы жерден уробилиноген екі жолды алады. Оны одан әрі стеркобилиногенге айналдыруға болады, ол кейін стеркобилинге дейін тотығады және нәжісте өтеді, немесе оны ішек жасушалары арқылы қалпына келтіріп, қанда бүйректерге тасымалдап, несепте тотыққан өнім ретінде шығарады. уробилин. Стеркобилин және уробилин, тиісінше, нәжісті және зәрді бояуға жауап береді.

Себептері

Патологиялық процесс метаболизмнің қалыпты жұмысына және жай ғана сипатталған билирубиннің шығарылуына кедергі келтірсе, сарғаю нәтижесі болуы мүмкін. Сарғаюдың көптеген себептері бар, бірақ патология физиологиялық механизмнің қай бөлігіне әсер ететініне байланысты оларды үш категорияға бөлуге болады. Үш санат:

  • Бауырға дейінгі: Патология бауырдан бұрын пайда болады
  • Бауыр: Патология бауыр ішінде орналасқан
  • Гепатиттен кейінгі: Патология бауырдағы билирубиннің конъюгациясынан кейін орналасады

Жоғарыда айтылғандай, реттелмеген билирубин суда ерімейді. Бауыр оны еритін түрге айналдырады, ол құрама билурибин деп аталады. Қан анализі осы екі түрді ажырата алады (Полсдорфер 2002).

Бауырға дейінгі

Бауырға дейінгі Сарғаю гемолиздің жоғарылауына (эритроциттердің ыдырауына) алып келеді, нәтижесінде гемолитикалық бұзылулар деп аталатын аурулар пайда болады. Тропикалық елдерде безгек осы жолмен сарғаюды тудыруы мүмкін. Кейбір генетикалық аурулар, мысалы, орақ жасушаларының анемиясы, сфероцитоз және глюкоза 6-фосфат дегидрогеназының жетіспеушілігі қызыл жасуша лизисінің жоғарылауына және демек гемолитикалық сарғаюға әкелуі мүмкін. Әдетте, бүйректің аурулары, мысалы гемолитикалық уремиялық синдром, сонымен қатар түске әкелуі мүмкін. Гемолитикалық бұзылулар сонымен қатар әр түрлі препараттардың, мысалы, леводопа, Паркинсон ауруын емдейтін дәрі-дәрмектердің жанама әсерлерінің салдары болуы мүмкін (Полсдорфер 2002). Егер біреу героин жасаса, оның сарғаюы болуы мүмкін. Басқа себептерге улар жатады (жылан мен өрмекшінің уы, белгілі бір бактериалды токсиндер және басқалар), жасанды жүрек құндылықтары, ұсақ қан тамырлары аурулары, қызыл қан клеткаларына иммундық реакциялар, қанға сәйкес келмейтін трансфузия, бүйрек жетіспеушілігі және ұрықтың эритробластозы. (жаңа туған нәрестелер ауруы). Билирубин алмасуындағы ақаулар сарғаю түрінде де кездеседі. Сарғаю әдетте жоғары қызбамен бірге жүреді. Бауырдың безгегі (лептоспироз) сарғаюға да әкелуі мүмкін.

Зертханалық зерттеулер қамтиды:

  • Зәр: билирубин жоқ, уробилирубин> 2 дана (ішек флорасы дамымаған сәбилерден басқа).
  • Сарысуы: реттелмеген билирубиннің жоғарылауы.

Бауыр

Бауыр Сарғаюға жедел гепатит, гепатотоксичность және бауырдың алкогольдік ауруы жатады, соның арқасында жасуша некрозы бауырда метаболизм және билирубинді шығару қабілеттілігін төмендетеді, бұл қандағы жиналуға әкеледі. Аз кездесетін себептерге бастапқы билиарлы цирроз, Гилберт синдромы (халықтың шамамен 5 пайызында кездесетін жұмсақ сарғаюға әкелетін билирубин алмасуының генетикалық бұзылуы), Криглер-Наджар синдромы, метастатикалық карцинома және Ниеманн-Пик ауруы, С типі. Аштық және кейбір дәрі-дәрмектер бауыр сарғаюына әкелуі мүмкін. Жаңа туған нәрестеде сарғаю жиі кездеседі, бұл нәрестеде дерлік кездеседі, өйткені билирубиннің конъюгациясы және шығарылуы үшін бауыр аппараты шамамен екі аптаның жасына дейін жетілмейді.

Зертханалық зерттеулер мыналарды қамтиды:

  • Зәр: құрысқан билирубин, уробилирубин> 2 бірлік, бірақ өзгермелі (балалардан басқа).

Бауырдан кейінгі

Бауырдан кейінгі сарғаю, бұл обструктивті сарғаю деп аталады, өт жолдарының ағып кетуіне кедергі келтіреді; яғни еритін билирубин бауырдан шыққаннан кейін ішекке жете алмайды. Ең көп кездесетін себептер - бұл өт жолдарының өт жолдары және ұйқы безінің басындағы ұйқы безінің қатерлі ісігі. Сондай-ақ, «бауыр флюкалары» деп аталатын паразиттер тобы жалпы өт жолында өмір сүреді, бұл обструктивті сарғаюды тудырады. Басқа себептерге жалпы өт жолдарының, өт жолдарының атрезиясы, ішек карциномасы, панкреатит және панкреатикалық псевдоцисттер жатады. Обструктивті сарғаюдың сирек себебі - Мирицци синдромы. Сирек жағдайларда жүктілік, сондай-ақ жолдардағы өт ағынын тоқтатуы мүмкін (Полсдорфер 2002).

Қара нәжістің және қара зәрдің болуы обструктивті немесе бауырдан кейінгі себепті көрсетеді, өйткені қалыпты нәжіс өт пигменттерінен өз түсін алады.

Науқастар сондай-ақ қан сарысуындағы холестериннің жоғарылауына ие бола алады және жиі қатты қышудың немесе «қышудың» шағымданады.

Нәрестелік сарғаю

Нәрестелік сарғаю әдетте зиянсыз: Бұл жағдай нәрестелерде туылғаннан кейінгі екінші күнде, қалыпты босану кезінде 8-ге дейін немесе шала туылғанда 14-ке дейін созылады.

Әдетте жаңа туылған нәрестелердегі сарғаю бір мезгілде пайда болатын екі жағдайдың нәтижесі: бауырға дейінгі және бауырдан тыс билирубиннің көзі. Туған кездегі аналық қан құрамындағы оттегін алуға болатын гемоглобиннің ұрық түрі енді қажет емес, өйткені жаңа туған нәресте енді ересек гемоглобинді қолдана алады және оттегін тікелей өзінің өкпесінен алады. Осылайша, ұрықтың гемоглобині жүйеден шығарылады, бірақ нәтижесінде пайда болған билирубин жүйені ауырлатады және бауырға оны тазарту үшін талап қояды, бірақ бауыр жетіліп кетуі үшін уақыт қажет, бала осы уақытта сарғаюға ұшырайды (Полсдорфер 2002).

Сарысулық билирубин әдетте ешқандай араласусыз төмен деңгейге түседі: сарғаю туылғаннан кейінгі метаболикалық және физиологиялық түзетулердің салдары болып табылады. Төтенше жағдайларда миды зақымдайтын жағдай kernicterus деп аталуы мүмкін; бұл жағдай соңғы жылдары неонатальды гипербилирубинемияны дұрыс анықтамау және емдеудің салдарынан жоғарылайды деген алаңдаушылық бар. Неонатальды сарғаю - есту қабілетінің жоғалуы үшін қауіпті фактор (О'Киф 2001).

Сарғаю диагностикасы

Физикалық тексеру

Науқастың терісінің келбеті мен көздерінің пайда болуы сарғаю диагнозын қоюға көмектеседі. Қызба болмауы және іштің орналасуы мен ауырлығы бауыр мен обструктивті сарғаю мен дәрігерді ажыратып, бауыр мен көкбауырдың үлкейгенін сезінуге көмектеседі (Полсдорфер 2002).

Бейнелеу техникасы

Бейнелеудің түрлі әдістері өт жолындағы ауруды анықтауға көмектеседі. Бұған контрастты агент жұтылғаннан кейінгі бір күнде алынған рентген сәулелері, сонымен қатар CT және MRI сканерлері жатады.

Зертханалық зерттеулер

Сарғаюдың әртүрлі жіктеулерін ешбір тест ажырата алмайды. Диагнозға келу үшін бауыр функциясының тексерулерінің жиынтығы қажет.

Бауырға дейінгі сарғаюБауыр сарғаюыБауырдан кейінгі сарғаю
Жалпы билирубинҚалыпты / жоғарылағанӨстіӨсті
Тұтасқан билирубинҚалыптыҚалыпты / төмендедіӨсті
Байланыстырылмаған билирубинӨстіҚалыпты / жоғарылағанҚалыпты
УробилиногенӨстіҚалыпты / жоғарылағанТөмендеді / теріс
Зәрдің түсіҚалыптыҚараңғыҚараңғы
Нәжістің түсіҚалыптыҚалыптыБозғылт
Сілтілі фосфатаза деңгейіқалыптықалыптыөсті
Аланин трансферазасы және Aspartate трансфераза деңгейлеріқалыптыөстіқалыпты

Қалыпты емес бауыр панелі бар науқасқа арналған диагностикалық ағаш

Сарғаюмен ауыратын науқастардың көпшілігінде бауыр панелінің бұзылуының әртүрлі болжамдары болады, дегенмен айтарлықтай өзгеру бар. Бауырдың әдеттегі панеліне аминотрансферазалар (ALT, AST) және сілтілі фосфатаза (ALP) сияқты бауырда кездесетін ферменттердің қандағы деңгейі кіреді; билирубин (сарғаюды тудырады); ақуыз деңгейі, атап айтқанда жалпы ақуыз мен альбумин. Бауыр функциясының басқа бастапқы зертханалық зерттеулеріне GGT және протромбин уақыты кіреді (PT). Билирубинге зәр анализін жүргізген кезде, әдетте зәр күңгірт болса, конъюгирирленген билирубиннің жоғары деңгейі, демек билирубиннің қандағы деңгейі жоғары болуы мүмкін. Әдетте зәрде реттелмеген билирубин табылмайтын болғандықтан, билирубиннің реттелмейтін бұзылыстарын болдырмауға жедел әдісі ретінде қою зәрді қолдануға болады.

Сарғаю диагностикалық ағашы.

Сүйек пен жүректің кейбір бұзылыстары АЛП мен аминотрансферазалардың көбеюіне әкелуі мүмкін, сондықтан оларды бауыр проблемаларынан ажыратудың алғашқы қадамы бауырға ғана тән жағдайларда жоғарылатылатын GGT деңгейін салыстыру болып табылады. Екінші саты - өт жолдарының (холестатикалық) немесе бауырдың (бауырдың) сарғаю себептерін және зертханалық зерттеулердің нәтижелерін өзгерту. Біріншісі, әдетте, хирургиялық реакцияны білдіреді, ал екіншісі медициналық жауапқа сүйенеді. ALP және GGT деңгейлері әдетте бір сызықпен жоғарылайды, ал AST және ALT бөлек үлгіде жоғарылайды. Егер ALP (10-45) және GGT (18-85) деңгейлері AST (12-38) және ALT (10-45) деңгейлеріне пропорционалды түрде жоғарыласа, бұл холестатикалық проблеманы көрсетеді. Екінші жағынан, егер AST және ALT жоғарылауы ALP және GGT жоғарылауынан едәуір жоғары болса, бұл бауыр проблемасын көрсетеді. Ақырында, сарғаюдың бауыр себептерін ажырату, AST және ALT деңгейлерін салыстыру пайдалы болуы мүмкін. AST деңгейлері әдетте ALT деңгейінен жоғары болады. Гепатиттен басқа (вирустық немесе гепатотоксикалық) бауыр ауруларының көпшілігінде бұл жағдай сақталады. Бауырдың алкогольдік зақымдануында ALT деңгейі қалыпты, АЛТ-ға қарағанда AST 10x жоғары болуы мүмкін. Екінші жағынан, егер ALT AST-тен жоғары болса, бұл гепатиттің көрсеткіші. ALT және AST деңгейлері бауырдың зақымдану деңгейімен жақсы байланысты емес, дегенмен бұл деңгейлердің өте жоғары деңгейден тез түсуі ауыр некрозды көрсетуі мүмкін. Альбуминнің төмен деңгейі созылмалы жағдайды көрсетеді, гепатит пен холестатияда қалыпты жағдай.

Бауыр тақталарына арналған зертханалық нәтижелер көбінесе таза санмен емес, олардың айырмашылықтарымен, сондай-ақ олардың қатынасы бойынша салыстырылады. AST: ALT коэффициенті бұзылыстың бауырдың алкогольдік зақымдануы (10), бауырдың зақымдануының басқа түрлері (1-ден жоғары) немесе гепатит (1-ден аз) екендігінің жақсы көрсеткіші бола алады. Билирубиннің деңгейі нормадан 10 есе жоғары болса, бұл неопластикалық немесе ішкі ішілік холестазды көрсетуі мүмкін. Осыдан төмен деңгейлер гепатоцеллюлозды себептерді көрсетеді. AST деңгейі нормадан 15 есе жоғары болса, жедел гепатоцеллюлярлық зақымдануды көрсетеді. Бұл аз, обструктивті себептерді көрсетеді. АЛП деңгейі қалыпты жағдайдан 5 есе асып кетсе, кедергілерді көрсетеді, ал нормадан 10 есе жоғары болса, холестатикалық гепатит немесе цитомегаловирустың есірткіге (улы) әсер етуі мүмкін. Бұл екі жағдай да ALT және AST нормадан 20 есе көп болуы мүмкін. GGT деңгейі нормадан 10 еседен жоғары, әдетте холестазды көрсетеді. 5-тен 10 есе деңгейлер вирустық гепатитке бейім. Қалыпты 5 еседен төмен деңгейлер есірткінің уыттылығын көрсетеді. Жедел гепатитте әдетте ALT және AST деңгейі 20-30 есе жоғарылайды (1000-нан жоғары) және бірнеше апта бойы айтарлықтай жоғарылауы мүмкін. Ацетоминифеннің улылығы ALT және AST деңгейлерінің нормадан 50 есе асып кетуіне әкелуі мүмкін.

Емдеу және алдын-алу

Жаңа туылған нәрестелердегі сарғаю, егер ол тым көп көтерілу қаупі төнсе, қайта-қайта өлшеу және емдеу маңызды, өйткені ерімейтін билирубин миға түсуі мүмкін. Біраз уақыт бойы жалғыз емдеу нәрестенің қанын алмастырды; дегенмен, қазір ашық көк сәуле билирубинді зиянсыз етеді. Енді сәбилер көзді қорғаумен жабдықталған және жарқын флуоресцентті жарықтандырудың астына орналастырылған, химиялық зат теріге өтіп, қандағы билирубинді өзгертеді (Полсдорфер 2002).

Сарғаюға әкелетін гемолитикалық бұзылулар, негізінен басқа, сарғаюға қатысты емделмеуі мүмкін. Гемолитикалық бұзылыстарды дәрі-дәрмектермен және қан құюмен емдеуге болады, немесе үлкен көкбауыр болған жағдайда кейде көкбауырды хирургиялық жолмен алып тастауға болады. Гемолизді тудыратын немесе өт ағынын тоқтата алатын дәрі-дәрмектерді қабылдауды тоқтату керек (Полсдорфер 2002).

Обструктивті сарғаю хирургиялық әдіспен жиі емделеді (Полсдорфер 2002).

Алдын алу шаралары негізгі жағдайды болдырмауға қатысты, мысалы, безгек ауруынан сақтану және ұрықтың эритобластозының алдын алу, егер теріс анасына нәрестенің қанында антиденелер пайда болса, белгілі бір шешім береді (Полсдорфер 2002).

Мәдениетте көздің жауын алады

Бір кездері медициналық сарғаудан зардап шегетін адамдар бәрін сары деп санады. Кеңейту арқылы сарғая түскен көз теріс немесе сыни көзқарасты білдіреді. Александр Папа «Сын туралы очерктерде» (1711) былай деп жазды: «Барлығы жұқтырған тыңшыны жұқтырған сияқты, өйткені бәрі сарғайған көзге сарғыш көрінеді» (Роджерс 1985). ХІХ ғасырдың орта шенінде ағылшын ақыны Лорд Альфред Теннисон «Локсли Холл» өлеңінде былай деп жазды: «Сондықтан мен құмарлықты мені құрғатқаннан, салбыраған жүректен тастап, мені тастап кеткенде жеңдім. көзімен сарғаю ».

Пайдаланылған әдебиеттер

  • Гиттон, А. және Дж. Холл. 2005 жыл. Медициналық физиология оқулығы. Саундар. ISBN 9780721602400.
  • О'Киф, Л. 2001. Жаңа туылған нәрестелердегі керниктердің алдын алу үшін қажет қырағылық. Американдық педиатрия академиясы 18 (5): 231. 17 ақпан 2009 ж.
  • Пашанкар, Д. және Шрайбер Р. Үлкен балалар мен жасөспірімдердегі сарғаю. Педиатрия шолудағы 22 (7): 219-226. PMID 11435623. 2009 жылдың 17 ақпанында шығарылды.
  • Polsdorfer, J. R. 2002. Сарғаю. 1880-1885 беттер J. L. Longe (ред.), Медицина туралы Гала энциклопедиясы. Детройт, Ми: Гейл тобы / Томсонды оқыту. ISBN 0787654892.
  • Роджерс, Дж. Т. 1985 ж. Клик сөздігі. Нью-Йорк: Ballantine кітаптары. ISBN 0345338146.
Симптомдары мен белгілері: ас қорыту жүйесі және іш (R10-R19, 787)
GI трактаты
ЖоғарғыЖүрек айну / құсу - жүректің қышуы - дисфагия (орофарингеальді, өңеш)
Галитоз
Төменгітегіс және байланысты (Іштің кеңеюі, қан кету, бүру, тимпаниттер)

Фекальды ұстамау (Энкопресис)

Фекальды оккультті қан
Көмекші / көкбауыргепатоспленомегалия (Гепатомегалия, Спленомегалия)
Сарғаю
Іш - жалпыІштің ауыруы (жедел іш, колик)
Асциттер
сондай-ақ туа біткен емес, туа біткенді де қараңыз
сондай-ақ асқорыту жүйесі мен жалпы іш белгілері туралы эпонимді медициналық белгілерді қараңыз

Pin
Send
Share
Send